調查報告完成只表示分析文件已產出,並不表示風險控制已改善。根因分析的實際成效,需要看改善措施是否落實、是否有效改變工作條件、是否降低事件再發或嚴重度,以及是否產生新的風險。這要求調查與改善管理連成閉環。

思與行

  • 在調查開始時就定義成效指標和追蹤期限。
  • 把措施分成完成、有效、持續有效三個不同狀態。
  • 若指標沒有改善,重新檢視因果模型,而非只要求現場再努力。

參考