Sidney Dekker 的《Drift into Failure》以深海油氣、航空、太空與金融等案例，說明大型失效可能不是由單一突然錯誤造成，而是許多日常決策在有限資源、目標衝突與複雜互賴下逐步累積。作者批判只尋找破損元件或替罪者的線性分析，主張理解成功與失敗共享的系統關係。
思與行
- 調查「事故前一切看似正常」的階段時，應追問哪些小幅調整逐漸被常態化、哪些指標掩蓋風險、哪些成功經驗讓警訊失去可信度。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Dekker, S. (2011), Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems, Ashgate/CRC Press.。(來源連結)
- 延伸脈絡：安全文化應從實際決策和控制機制判斷
- 延伸脈絡：事故調查也要辨識系統如何成功與恢復
- 延伸脈絡：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 書庫導讀：Root-cause_analysis