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此資料夾下有 40 條筆記。
2026年11月10日
2026年的系統安全研究主張以控制問題理解新型複雜技術風險
2026年11月10日
AHRQ訪談Sidney Dekker說明公正文化必須同時聽取貢獻並維持公平
2026年11月10日
ASQ將FMEA定位為設計與流程階段的前瞻性失效分析工具
2026年11月10日
Andrew Hopkins訪談回顧Longford事故並指出組織文化由管理階層塑造
2026年11月10日
Dekker以日常適應與資源衝突解釋組織如何逐漸漂移至失效
2026年11月10日
Dekker的公正文化把問責從懲罰邏輯轉向公平與修復
2026年11月10日
Longford天然氣廠爆炸案例顯示事故可能源於長期組織失靈
2026年11月10日
MIT訪談Nancy Leveson說明系統安全不是尋找單一故障零件
2026年11月10日
NASA故障樹手冊把系統失效拆成可追溯的邏輯組合
2026年11月10日
Pearl的結構因果模型區分觀察關聯介入效果與反事實問題
2026年11月10日
Perrow指出高度複雜且緊密耦合系統可能產生正常事故
2026年11月10日
RCA²要求把根因分析與防止傷害的行動合併設計
2026年11月10日
Rasmussen指出風險管理必須把監管管理與現場操作放進同一模型
2026年11月10日
Reason的組織事故模型說明防線漏洞可能在多層條件下對齊
2026年11月10日
SEIPS將病人安全事件連結到工作系統流程與結果
2026年11月10日
STAMP把事故理解為系統控制約束失效而不只是事件鏈斷裂
2026年11月10日
Toyota式A3問題解決把根因分析接到反覆驗證與標準化
2026年11月10日
事件調查必須從責怪個人轉向理解系統如何製造風險
2026年11月10日
事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
2026年11月10日
人因調查必須追問失誤為何在當時情境中發生
2026年11月10日
台灣重大醫療事故制度明定通報後完成根因分析與改善方案
2026年11月10日
新版倫敦議定書把患者家屬與長期工作脈絡納入事故分析
2026年11月10日
日本以制度化蒐集醫療事故與險些發生事件來促進共享學習
2026年11月10日
日本品質管理史顯示因果圖應服務於全公司品質活動
2026年11月10日
日本品質管理文獻記錄QC七工具的簡明與普及化傳統
2026年11月10日
日本病人安全年度資料顯示近失事件可形成大規模學習資料庫
2026年11月10日
根因分析的實施成效取決於改善措施而不只取決於分析品質
2026年11月10日
澳洲職安知識庫把調查品質連結到偏誤管理與組織學習
2026年11月10日
澳洲運輸安全調查以多源證據和假設檢驗建立安全因素
2026年11月10日
石川馨把品質改善視為全組織參與而非品管部門的工作
2026年11月10日
美國AHRQ將改善方案品質列入事件調查的檢核
2026年11月10日
美國NTSB將事故調查視為非線性的證據分析與安全倡議流程
2026年11月10日
美國OSHA主張把事故調查與持續性的危害辨識整合
2026年11月10日
美國退伍軍人醫療體系以行動階層比較改善措施的強度
2026年11月10日
美國退伍軍人醫療體系以跨專業團隊調查系統脆弱點
2026年11月10日
英國2026年事件回應標準要求改善與學習取得平衡
2026年11月10日
英國HSE以場所設備程序人員與組織管理層次分析職安事故
2026年11月10日
英國NEBOSH提醒即時原因潛在原因與根因沒有全球統一定義
2026年11月10日
英國病人安全事件回應框架以合比例的系統學習取代一律啟動單一RCA
2026年11月10日
運輸安全管理系統調查必須檢視組織如何控制風險