WHO 2020 年技術報告整理病人安全事件通報與學習系統的用途、優點和限制。事件通報可揭露傷害的類型、規模與模式，但資料會受到通報意願、定義、資料品質與選擇偏差影響；不能把通報件數直接當成真實事件發生率。通報制度的價值在於形成可供調查、回饋與改善的學習循環。
思與行
- 設計通報制度時，不應只追求件數增加或表單完整，而要追問資料是否回到現場、是否觸發可驗證的改善，以及病人與工作者是否看得見改變。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：WHO, Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance (2020)。(來源連結)
- 延伸脈絡：近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
- 延伸脈絡：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 延伸脈絡：資料量增加不等於因果知識增加
- 書庫導讀：Root-cause_analysis