RCA 回顧已經發生的事件,試圖理解其因果脈絡;FMEA、危害辨識與風險評估則在失效發生前,系統性探索可能的失效模式及後果。兩種方法互補:事後資料能更新預防分析,預防分析也能指出調查前就應注意的脆弱點。

思與行

  • 建立事故、近失、稽核與設計變更之間的資料回饋。
  • 對高風險新流程先做 FMEA,再用真實事件更新假設。
  • 不要把 FMEA 的風險優先數誤當成事故發生機率的精確估計。

參考