RCA 回顧已經發生的事件,試圖理解其因果脈絡;FMEA、危害辨識與風險評估則在失效發生前,系統性探索可能的失效模式及後果。兩種方法互補:事後資料能更新預防分析,預防分析也能指出調查前就應注意的脆弱點。
思與行
- 建立事故、近失、稽核與設計變更之間的資料回饋。
- 對高風險新流程先做 FMEA,再用真實事件更新假設。
- 不要把 FMEA 的風險優先數誤當成事故發生機率的精確估計。
參考
- 文獻脈絡:ASQ將FMEA定位為設計與流程階段的前瞻性失效分析工具
- 文獻脈絡:美國OSHA主張把事故調查與持續性的危害辨識整合
- 文獻脈絡:事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
- 概念連結:FMEA
- 概念連結:Hazard_identification
- 概念連結:Root_cause_analysis
- 概念連結:PDCA
- 書庫導讀:Root-cause_analysis