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此資料夾下有 24 條筆記。
2026年11月10日
事件時間線是跨專業調查共享同一事件版本的骨架
2026年11月10日
事故調查也要辨識系統如何成功與恢復
2026年11月10日
五個為什麼適合簡單流程追問但不宜強套複雜事故
2026年11月10日
人因失誤是系統訊號並非分析終點
2026年11月10日
公正文化讓組織能同時學習與承擔責任
2026年11月10日
反事實問題有助於測試原因但不能取代資料
2026年11月10日
單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
2026年11月10日
因果敘事必須能追溯至可檢驗證據
2026年11月10日
安全文化應從實際決策和控制機制判斷
2026年11月10日
工具應依問題選擇而非依習慣選擇
2026年11月10日
強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
2026年11月10日
患者與家屬是調查中的知識夥伴
2026年11月10日
改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
2026年11月10日
根因不是唯一最深處原因而是可行動的因果解釋
2026年11月10日
根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
2026年11月10日
根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
2026年11月10日
相關性與因果性不同因此事故調查需要明確的因果機制
2026年11月10日
調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
2026年11月10日
調查者的預設框架可能造成確認偏誤
2026年11月10日
資料量增加不等於因果知識增加
2026年11月10日
跨專業與前線參與可提升因果模型完整性
2026年11月10日
近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
2026年11月10日
預防性風險分析補足事後事故調查
2026年11月10日
魚骨圖用來擴展假設不能證明因果