人們在事件當下掌握的資訊、時間、工具、目標與風險感知，往往不同於事後調查者所擁有的完整資訊。若只用事後結果評價當時的選擇，容易產生後見之明偏誤，並忽略日常工作如何在限制下完成。
思與行
- 訪談時先重建情境，再討論偏差與決策。
- 問當時有哪些可用資訊與可行選項。
- 比較書面程序與實際工作方式，找出兩者長期差距。
參考
- 文獻脈絡：人因調查必須追問失誤為何在當時情境中發生
- 文獻脈絡：新版倫敦議定書把患者家屬與長期工作脈絡納入事故分析
- 文獻脈絡：Dekker以日常適應與資源衝突解釋組織如何逐漸漂移至失效
- 概念連結：Work_as_done
- 概念連結：Work_as_imagined
- 概念連結：Hindsight_bias
- 概念連結：Just_culture
- 書庫導讀：Root-cause_analysis