根因分析也能用於個人生活中的小問題,例如睡眠被打斷、物品常常遺失或閱讀計畫反覆中斷。若只把問題歸咎於意志力,容易忽略環境、流程、疲勞、資訊提示與目標安排。個人復盤應以善意、好奇和可行的小改動為主,不將安全工程工具變成自我監控壓力。
思與行
- 從描述事件開始,不先替自己貼標籤。
- 找一個最容易改變的環境或流程因素。
- 一次只試一個小調整,觀察一段時間後再修正。
參考
- 概念依據:調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
- 概念依據:工具應依問題選擇而非依習慣選擇
- 概念依據:改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
- 延伸閱讀:Root-cause_analysis