《Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol 2024》由跨國團隊修訂，論文於 2025 年刊於 BMJ Quality & Safety。新版更重視患者與家屬參與、事件後對患者家屬及工作者的支持、較長時間尺度、直接觀察工作環境、同時辨識良好照護與問題，以及更有結構的改善建議。作者團隊涵蓋英國、義大利、法國、瑞士、美國、澳洲、印度、巴西、西班牙與日本等地。
思與行
- 事件調查不應只依賴事後訪談或文件，而要在安全與同意前提下觀察實際工作、聆聽受影響者的問題，並以主題式回顧補足單一事件調查的視野。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Vincent, C. et al. (2025), Systems analysis of clinical incidents: development of a new edition of the London Protocol, BMJ Quality & Safety.。(來源連結)
- 延伸脈絡：患者與家屬是調查中的知識夥伴
- 延伸脈絡：事故調查也要辨識系統如何成功與恢復
- 延伸脈絡：事件時間線是跨專業調查共享同一事件版本的骨架
- 書庫導讀：Root-cause_analysis