時間線能把多來源資料整理成共同事件序列,指出何時出現決策、資訊、交接、設備變化或控制失效。它不只是流水帳,而是讓調查者對照不同人的記憶、系統紀錄與程序文件,發現時間落差與資訊不一致。
思與行
- 每個時間點附上來源與可信度。
- 區分事件發生時間、被觀察時間與被記錄時間。
- 將未知時段保留為空白,不要用推測填滿。
參考
- 文獻脈絡:台灣重大醫療事故制度明定通報後完成根因分析與改善方案
- 文獻脈絡:澳洲運輸安全調查以多源證據和假設檢驗建立安全因素
- 文獻脈絡:美國NTSB將事故調查視為非線性的證據分析與安全倡議流程
- 概念連結:Event_timeline
- 概念連結:Evidence_triangulation
- 概念連結:Event_timeline
- 概念連結:Multidisciplinary_team
- 書庫導讀:Root-cause_analysis