澳洲運輸安全局 ATSB 說明其調查方法包含證據蒐集、檢查與分析。證據可包括現場觀察、設備與紀錄器資料、工作與休息模式、負荷、溝通、社會規範、訪談、維修和訓練紀錄,以及國內外相似事件。調查者會提出並測試假設,檢查支持與反對證據,再形成安全因素與改善建議。
思與行
- 建立調查檔案時,應保存證據來源、可信度、矛盾與缺口;假設要能被反證,不能只蒐集支持既有想法的材料。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:Australian Transport Safety Bureau, Investigation phases。(來源連結)
- 延伸脈絡:因果敘事必須能追溯至可檢驗證據
- 延伸脈絡:因果敘事必須能追溯至可檢驗證據
- 延伸脈絡:單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 書庫導讀:Root-cause_analysis