線性模型把事故理解為一連串前後相接的事件,但多層組織、軟體、自動化、監管與人際互動會形成回饋與非線性影響。系統理論模型會把注意力轉向控制約束、資訊回饋、系統互動與跨層決策。模型選擇應依事件特性,而非把所有問題塞進同一張魚骨圖。

思與行

  • 若事件涉及多機構、多層級或長期變化,考慮使用 STAMP、SEIPS 或因果圖。
  • 先畫出系統邊界與控制關係,再討論單一行為。
  • 對於簡單局部故障,仍可使用較輕量工具。

參考