軟體系統故障常被歸因於某個 bug，但真正的影響路徑可能包括需求變更、部署程序、測試環境差異、監控盲區、權限設計、依賴服務和組織排程。事故復盤若只建立程式碼修補任務，可能錯過讓缺陷進入生產環境的系統條件。
思與行
- 畫出從需求、設計、測試、部署到監控的事件時間線。
- 將技術故障與決策、資源、告警和回復機制連接。
- 改善方案兼顧修補缺陷、提升偵測與降低爆炸半徑。
參考
- 概念依據：STAMP把事故理解為系統控制約束失效而不只是事件鏈斷裂
- 概念依據：RCA²要求把根因分析與防止傷害的行動合併設計
- 概念依據：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 延伸閱讀：Root-cause_analysis