Nancy Leveson 等人 2003 年 NASA 收錄的論文說明,傳統事故模型常以事件鏈描述事故,但在複雜社會技術系統中,這種模型可能忽略組件互動與控制約束。STAMP 以系統理論建模,關注安全約束如何在設計、操作與管理層級被建立、傳遞或違反。

思與行

  • 分析複雜系統時,除了畫出「先發生什麼、接著發生什麼」,還要畫出誰控制誰、控制資訊如何回饋、哪些約束未被落實,以及環境變化如何改變控制者的判斷。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考