美國 National Patient Safety Foundation 與 Institute for Healthcare Improvement 推動的 RCA²，把 Root Cause Analysis and Actions 合寫，強調調查的最終目的不是產出根因清單，而是辨識系統弱點並落實可持續的系統改善。其行動階層用來比較措施對系統的改變強度，避免改善計畫只剩提醒、訓練與再宣導。
思與行
- 在使用 RCA² 時，可要求每一項措施都寫明所對應的因素、負責人、資源、期限、驗證方式與持續監測指標；若僅靠個人記憶或警覺，應說明為何沒有更強的工程或流程設計方案。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Institute for Healthcare Improvement, RCA²: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm（原始指引 2015）。(來源連結)
- 延伸脈絡：強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
- 延伸脈絡：改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
- 延伸脈絡：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 書庫導讀：Root-cause_analysis