美國 National Transportation Safety Board 說明,調查通常包括現場事實蒐集、分析事實並判定可能原因、核准報告,以及倡議採納安全建議。各階段不必然依序完成:分析可能促使調查者回頭索取資料。NTSB 也指出調查不止於可能原因判定,還會追蹤建議對監管者、製造商與營運者的影響。

思與行

  • 把調查視為反覆修正假設的過程;當新資料推翻原先解釋時,應公開修訂,而不是為了維持時間表或一致敘事而忽略反證。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考