台灣《重大醫療事故通報及處理辦法》自 2024 年 1 月 1 日施行。醫療機構知悉重大醫療事故後，須在法定期限內通報，並於通報完成後 45 日內完成根本原因分析及改善方案；資料包含事件經過、軟硬體、時間序列與差異分析、原因分析、改善方案與學習重點。主管機關可將去識別化資料製成教育材料與共同學習資料庫。
思與行
- 制度化通報可形成跨機構學習，但真正的效果仍取決於分析品質、資訊保護、改善措施執行與回饋機制。實務使用時應查閱最新法規版本與主管機關公告。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：中華民國《重大醫療事故通報及處理辦法》（2024-01-01施行）。(來源連結)
- 延伸脈絡：公正文化讓組織能同時學習與承擔責任
- 延伸脈絡：事件時間線是跨專業調查共享同一事件版本的骨架
- 延伸脈絡：資料量增加不等於因果知識增加
- 書庫導讀：Root-cause_analysis