若調查只研究失敗,可能忽略人們如何在困難條件下維持安全、互相補位及恢復正常運作。觀察成功的工作實踐能揭示有效的協調、冗餘與適應資源,也能避免把所有偏離書面程序的行為都視為錯誤。
思與行
- 同時蒐集「做得好的部分」和「出了問題的部分」。
- 訪談平常如何避免錯誤與處理例外情境。
- 將有效的現場適應轉化為可支持、可分享的系統能力。
參考
- 文獻脈絡:新版倫敦議定書把患者家屬與長期工作脈絡納入事故分析
- 文獻脈絡:Dekker以日常適應與資源衝突解釋組織如何逐漸漂移至失效
- 文獻脈絡:SEIPS將病人安全事件連結到工作系統流程與結果
- 概念連結:Resilience_engineering
- 概念連結:Work_as_done
- 概念連結:Work_as_done
- 概念連結:Organizational_learning
- 書庫導讀:Root-cause_analysis