若調查只研究失敗,可能忽略人們如何在困難條件下維持安全、互相補位及恢復正常運作。觀察成功的工作實踐能揭示有效的協調、冗餘與適應資源,也能避免把所有偏離書面程序的行為都視為錯誤。

思與行

  • 同時蒐集「做得好的部分」和「出了問題的部分」。
  • 訪談平常如何避免錯誤與處理例外情境。
  • 將有效的現場適應轉化為可支持、可分享的系統能力。

參考