直接觸發事件的因素、讓事件更可能發生的促成因素，以及長期塑造工作條件的上游組織因素，不應混為一談。把它們分層能避免調查只停留在「最後一個動作」，也避免無限往上追到無法採取行動的抽象因素。
思與行
- 以事件時間線標示觸發點，再逐步加入工作流程、資源、管理控制與政策條件。
- 為每個因素註明它如何影響事件，而不只列出它曾經存在。
參考
- 文獻脈絡：英國HSE以場所設備程序人員與組織管理層次分析職安事故
- 文獻脈絡：英國NEBOSH提醒即時原因潛在原因與根因沒有全球統一定義
- 文獻脈絡：Longford天然氣廠爆炸案例顯示事故可能源於長期組織失靈
- 概念連結：Root_cause_analysis
- 概念連結：Contributing_factor
- 概念連結：Latent_condition
- 概念連結：Event_timeline
- 書庫導讀：Root-cause_analysis