Andrew Hopkins《Lessons from Longford》分析 1998 年澳洲維多利亞州 Esso Longford 天然氣廠爆炸與皇家委員會調查。書籍資料指出，事故涉及警訊未獲回應、溝通問題、重大危害管理不足、稽核流於表面，以及未能從過往經驗學習等組織因素。案例常被用來說明事故不能簡化為現場操作員的錯誤。
思與行
- 閱讀重大事故報告時，將技術事件鏈與企業決策、資源、稽核、績效管理及過往警訊並列，才能看出風險如何在日常管理中被忽略。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Hopkins, A. (2000), Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion, CCH Australia; ANU research record.。(來源連結)
- 延伸脈絡：根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 延伸脈絡：安全文化應從實際決策和控制機制判斷
- 延伸脈絡：安全文化應從實際決策和控制機制判斷
- 書庫導讀：Root-cause_analysis