NEBOSH 於 2025 年 12 月公布說明,指出 immediate、underlying、root causes 在不同教材中的定義並不完全一致,並採用 HSE HSG245 的表述作為其教材基準。這提醒使用者,事故調查報告應先說明自己使用的分類定義,避免不同組織以相同詞語指涉不同層次。

思與行

  • 建立團隊共用詞彙表,並將事件直接觸發因素、促成因素、組織條件與可改變的控制缺口分開記錄;分析品質不應依賴「根因」一詞本身的權威感。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考