OECD 國際運輸論壇 2017 年工作論文探討安全管理系統與安全文化的調查方法。作者指出,調查者需要理解組織原本如何設計安全管理系統控制風險、事故中哪些控制失效,以及調查如何影響未來安全管理系統。安全文化不能只靠口號或員工態度問卷判斷,應連結實際決策與控制機制。
思與行
- 調查時可把政策、資源分配、績效指標、監督與現場工作連成同一條管理控制鏈,並檢查各層級是否收到正確資訊、是否有能力及時修正。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:French, S. & Steelt, T. (2017), The Investigation of Safety Management Systems and Safety Culture, OECD/ITF Discussion Paper 2017/20.。(來源連結)
- 延伸脈絡:根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 延伸脈絡:安全文化應從實際決策和控制機制判斷
- 延伸脈絡:安全文化應從實際決策和控制機制判斷
- 書庫導讀:Root-cause_analysis