James Reason 於 2000 年發表〈Human error: models and management〉，以瑞士乳酪模型說明事故可能穿越多層防線的弱點。前線失誤並非唯一解釋；組織中的潛在條件、設計缺陷、監督與防護措施可能共同形成事故通道。
思與行
- 使用瑞士乳酪模型時，應把每層防線具體化，例如設計、培訓、排班、監測、告警與應變，再問各層為何未能阻止危害；不要把模型縮減成抽象的「人會犯錯」。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Reason, J. (2000), Human error: models and management, West Journal of Medicine, 172(6), 393–396.。(來源連結)
- 延伸脈絡：人因失誤是系統訊號並非分析終點
- 延伸脈絡：人因失誤是系統訊號並非分析終點
- 延伸脈絡：根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 書庫導讀：Root-cause_analysis