把事故歸因於「粗心」「沒注意」或「訓練不足」，往往只描述行為外觀，沒有說明行為為何在當時發生。人因失誤應引導調查者檢視介面、負荷、疲勞、交接、目標衝突、程序可行性與組織安排。
思與行
- 把「操作員失誤」改寫成可調查的問題，例如「哪些條件使錯誤選項容易被選取」。
- 檢查介面、警示、排班、工作量和監督設計。
- 保留對蓄意或魯莽行為的公平判斷，不把系統觀點當作全面免責。
參考
- 文獻脈絡：事件調查必須從責怪個人轉向理解系統如何製造風險
- 文獻脈絡：Reason的組織事故模型說明防線漏洞可能在多層條件下對齊
- 文獻脈絡：公正文化讓組織能同時學習與承擔責任
- 概念連結：Human_factors
- 概念連結：Swiss_cheese_model
- 概念連結：Just_culture
- 概念連結：SEIPS
- 書庫導讀：Root-cause_analysis