如果回報必須填寫長表單、擔心被追責,或從未收到處理結果,近失事件就不會被看見。可用簡短、匿名或選擇性具名的方式收集事件,並定期把整理後的模式與改善回饋給社群或團隊。
思與行
- 只要求最初辨識風險所需的必要資訊。
- 允許匿名通報,並避免收集不必要的個人資料。
- 每月分享「因此改變了什麼」,讓回報者知道資訊有用。
參考
- 概念依據:近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
- 概念依據:日本以制度化蒐集醫療事故與險些發生事件來促進共享學習
- 概念依據:事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
- 延伸閱讀:Root-cause_analysis