Martin-Delgado 等人於 2020 年發表的系統性回顧，納入 21 篇研究，主要來自醫院事件調查。研究指出，雖然 RCA 常用於辨識直接與遠端原因，但只有少數研究能在某種程度上證明 RCA 後病人安全確實改善；不少研究將建議措施的品質列為主要弱點。這提醒讀者，完成根因報告與降低事件再發是兩件不同的事。
思與行
- 每份 RCA 報告都應追蹤「措施是否完成、是否改變工作條件、風險是否下降、是否造成新副作用」。改善指標應在分析前就納入設計，而非報告結束後才補上。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Martin-Delgado, J. et al. (2020), How Much of Root Cause Analysis Translates into Improved Patient Safety: A Systematic Review, Medical Principles and Practice.。(來源連結)
- 延伸脈絡：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 延伸脈絡：強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
- 延伸脈絡：改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
- 書庫導讀：Root-cause_analysis