日本醫療機能評價機構(Japan Council for Quality Health Care)2022 年度報告記載,醫療近失事件透過專門系統蒐集與分析,並以季度報告、年報及可搜尋的匿名事件資料提供使用者。報告展示近失事件資料不只是內部紀錄,也能成為跨機構辨識模式與共享改善經驗的基礎。
思與行
- 累積資料的同時,必須清楚標示事件定義、通報制度改變與資料缺漏,避免把報告數量變化直接解讀為安全程度變化。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:Japan Council for Quality Health Care, FY2022 Annual Report(2023公開)。(來源連結)
- 延伸脈絡:近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
- 延伸脈絡:資料量增加不等於因果知識增加
- 延伸脈絡:資料量增加不等於因果知識增加
- 書庫導讀:Root-cause_analysis