許多改善計畫很快就會落到宣導、訓練、簽名或提醒。可以設計一張審查卡,逐項問措施是否消除危害、改變環境或流程、阻止錯誤、降低後果,以及依賴多少個人注意力。這能讓團隊看見低強度行動的侷限,也能促成更具創造力的替代方案。
思與行
- 每項措施標示強度、適用理由與預期風險降低機制。
- 需要低強度措施時,搭配較強的系統措施或提出限制說明。
- 實施後觀察實際使用情境,而非只看完成簽核。
參考
- 概念依據:強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
- 概念依據:美國退伍軍人醫療體系以行動階層比較改善措施的強度
- 概念依據:根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 延伸閱讀:Root-cause_analysis