改善措施設計與驗證地圖

調查的價值要由改善結果證明。有效的措施應與促成因素有清楚對應，優先考慮消除危害、工程控制、流程簡化與標準化，並配置責任人、資源、期限與指標。

flowchart TD
  A[確認促成因素與控制缺口] --> B[提出多種改善方案]
  B --> C{措施強度}
  C -->|較強| D[消除危害／工程控制／重新設計]
  C -->|中等| E[標準化／檢核表／軟體或人力支援]
  C -->|較弱| F[訓練／提醒／政策]
  D --> G[可用性與副作用測試]
  E --> G
  F --> G
  G --> H[責任人、資源、期限與指標]
  H --> I[實施]
  I --> J[驗證有效性與持續性]
  J -->|有效| K[標準化與分享]
  J -->|無效| A

延伸連結

• 概念：Action_hierarchy
• 概念：Corrective_and_preventive_action
• 概念：PDCA
• 概念：A3_problem_solving
• 概念：FMEA
• 概念：Root_cause_analysis
• 永久筆記：強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
• 永久筆記：改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
• 永久筆記：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量

回到導讀：Root-cause_analysis