近失事件是原本可能造成傷害、但因偶然或及時介入而未形成損害的事件。它們讓組織得以在後果發生前觀察危害、流程弱點與防線失效；但近失通報也會受文化、定義和通報便利性影響，不能將件數直接等同風險。
思與行
- 建立低門檻、去識別化且非懲罰性的通報途徑。
- 將相似事件做主題式分析。
- 對通報者回饋改變，避免制度只增加填表負擔。
參考
- 文獻脈絡：事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
- 文獻脈絡：日本以制度化蒐集醫療事故與險些發生事件來促進共享學習
- 文獻脈絡：美國OSHA主張把事故調查與持續性的危害辨識整合
- 概念連結：Near_miss
- 概念連結：Psychological_safety
- 概念連結：Organizational_learning
- 概念連結：Hazard_identification
- 書庫導讀：Root-cause_analysis