事故發生在跨職能的工作流程中，單一部門通常只看得到局部資訊。前線工作者知道工作實際如何完成，設計與維修人員理解設備限制，管理者掌握資源與決策，受影響者則能提供服務結果的觀點。多元參與不是民主裝飾，而是降低資訊盲區的必要條件。
思與行
- 依事件涉及的工作系統邀請前線、工程、管理、使用者與外部合作單位。
- 讓各角色先獨立提出觀察，再共同形成因果圖。
- 為權力不對等的會議設計安全發言方式。
參考
- 文獻脈絡：新版倫敦議定書把患者家屬與長期工作脈絡納入事故分析
- 文獻脈絡：石川馨把品質改善視為全組織參與而非品管部門的工作
- 文獻脈絡：SEIPS將病人安全事件連結到工作系統流程與結果
- 概念連結：Multidisciplinary_team
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- 概念連結：Psychological_safety
- 概念連結：SEIPS
- 書庫導讀：Root-cause_analysis