依賴員工永遠記得、保持注意或不犯錯的措施,通常比改變設備、介面、環境與流程的措施脆弱。行動階層的價值在於要求組織尋找能直接消除危害、阻止錯誤或減少錯誤後果的方案;訓練和提醒可以補充,但不應自動成為主要解方。
思與行
- 每項措施先問能否消除危害、工程控制或簡化流程。
- 若只能採取訓練或提醒,說明較強措施為何不可行。
- 實施後測試可用性、覆蓋率與非預期後果。
參考
- 文獻脈絡:美國退伍軍人醫療體系以行動階層比較改善措施的強度
- 文獻脈絡:美國AHRQ將改善方案品質列入事件調查的檢核
- 文獻脈絡:RCA²要求把根因分析與防止傷害的行動合併設計
- 概念連結:Action_hierarchy
- 概念連結:Engineering_control
- 概念連結:Corrective_and_preventive_action
- 概念連結:Human_factors_engineering
- 書庫導讀:Root-cause_analysis