組織安全文化不只是價值宣言、海報或訓練時數，而是人們在資源有限、目標衝突與資訊不完整時，實際如何做決策、回報風險與處理例外。調查需要檢查管理者如何設定績效、分配資源、處理警訊，以及現場是否能停止不安全工作。
思與行
- 對照安全政策與日常資源配置。
- 檢查提出風險的人是否獲得回應。
- 觀察安全目標與產量、成本、速度等目標發生衝突時誰占上風。
參考
- 文獻脈絡：運輸安全管理系統調查必須檢視組織如何控制風險
- 文獻脈絡：Rasmussen指出風險管理必須把監管管理與現場操作放進同一模型
- 文獻脈絡：Longford天然氣廠爆炸案例顯示事故可能源於長期組織失靈
- 概念連結：Just_culture
- 概念連結：Organizational_control
- 概念連結：Risk_assessment
- 概念連結：Systems_thinking
- 書庫導讀：Root-cause_analysis