線性模型把事故理解為一連串前後相接的事件,但多層組織、軟體、自動化、監管與人際互動會形成回饋與非線性影響。系統理論模型會把注意力轉向控制約束、資訊回饋、系統互動與跨層決策。模型選擇應依事件特性,而非把所有問題塞進同一張魚骨圖。
思與行
- 若事件涉及多機構、多層級或長期變化,考慮使用 STAMP、SEIPS 或因果圖。
- 先畫出系統邊界與控制關係,再討論單一行為。
- 對於簡單局部故障,仍可使用較輕量工具。
參考
- 文獻脈絡:STAMP把事故理解為系統控制約束失效而不只是事件鏈斷裂
- 文獻脈絡:Rasmussen指出風險管理必須把監管管理與現場操作放進同一模型
- 文獻脈絡:Perrow指出高度複雜且緊密耦合系統可能產生正常事故
- 概念連結:STAMP
- 概念連結:STPA
- 概念連結:Systems_thinking
- 概念連結:Socio_technical_system
- 書庫導讀:Root-cause_analysis