五個為什麼是一種逐層追問的問題探索方式,不是每個問題都必須剛好問五次,也不保證答案就是真正根因。當流程相對單純、因果鏈可由現場證據檢查時,它能快速暴露未明確的流程條件;遇到多重路徑、回饋、組織權力或長期漂移時,線性問答容易把複雜事件壓扁成單一敘事。
思與行
- 以「為什麼」產生假設後,補上「有何證據支持」「還有哪些可能路徑」。
- 若答案開始出現多個分支,改用因果圖、時間線或系統控制模型。
參考
- 文獻脈絡:Toyota式A3問題解決把根因分析接到反覆驗證與標準化
- 文獻脈絡:RCA²要求把根因分析與防止傷害的行動合併設計
- 文獻脈絡:單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 概念連結:Five_whys
- 概念連結:A3_problem_solving
- 概念連結:Causal_inference
- 概念連結:Systems_thinking
- 書庫導讀:Root-cause_analysis