根因分析方法可依任務分成事後事件調查、預防性風險分析、因果推論與系統模型。工具不是彼此競爭的流派,而是對不同問題提供不同視角。先界定問題與系統邊界,再選擇能處理該類資料和複雜度的方法。

flowchart TD
  A[界定問題與系統邊界] --> B{分析任務}
  B -->|已發生事件| C[事件調查]
  B -->|尚未發生的風險| D[預防性分析]
  B -->|估計因果效果| E[因果推論]
  C --> F[事件時間線]
  C --> G[五個為什麼/魚骨圖]
  C --> H[STAMP/SEIPS/CAST]
  D --> I[FMEA]
  D --> J[故障樹/危害辨識]
  E --> K[因果圖/反事實]
  F --> L[證據三角檢證]
  G --> L
  H --> L
  I --> M[改善與風險控制]
  J --> M
  K --> M
  L --> M
  M --> N[追蹤效果與PDCA]

延伸連結

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