英國 Health and Safety Executive 的 HSG245《Investigating accidents and incidents》提供雇主、工會與職安人員使用的調查工作簿,將流程分為蒐集資訊、分析資訊、辨識風險控制措施,以及行動計畫與執行。內容由場所、設備、程序、人員等面向逐步追問,並進一步檢視監督、合作、溝通與組織控制。
思與行
- 可把 HSG245 當成初階調查的結構化提問清單,但不要把分類表當作因果證明。每個可能因素仍需以紀錄、現場觀察、訪談或測試支持。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:UK Health and Safety Executive, HSG245: Investigating accidents and incidents (2004)。(來源連結)
- 延伸脈絡:根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 延伸脈絡:因果敘事必須能追溯至可檢驗證據
- 延伸脈絡:改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
- 書庫導讀:Root-cause_analysis