「根因」常被誤解成藏在事件底部、只要挖得夠深就會找到的單一原因。更實用的理解是：根因分析要建立一組有證據支持、能解釋事件如何形成、並指向可改變條件的因果說明。複雜事件通常有多個互相作用的促成因素，沒有理由預設只存在一個終極原因。
思與行
- 寫報告時避免以單一因素結案，改用「關鍵促成因素」與「可改善的控制缺口」。
- 明確指出本次分析的系統邊界、時間範圍與未知事項。
- 區分「解釋事件」與「找出可干預點」兩種不同任務。
參考
- 文獻脈絡：英國NEBOSH提醒即時原因潛在原因與根因沒有全球統一定義
- 文獻脈絡：Rasmussen指出風險管理必須把監管管理與現場操作放進同一模型
- 文獻脈絡：STAMP把事故理解為系統控制約束失效而不只是事件鏈斷裂
- 概念連結：Root_cause_analysis
- 概念連結：Contributing_factor
- 概念連結：Causal_mechanism
- 概念連結：Systems_thinking
- 書庫導讀：Root-cause_analysis