事件調查與組織學習地圖

有效的事故調查是一個從受影響者支持、事實蒐集、事件重建、假設檢驗、系統分析到改善追蹤的循環。調查輸出應回到前線與組織治理，並能改變危害控制。

flowchart TD
  A[事件或近失] --> B[照顧受影響者與保存證據]
  B --> C[組成跨專業團隊]
  C --> D[界定範圍與系統邊界]
  D --> E[時間線與工作情境重建]
  E --> F[辨識促成因素與控制缺口]
  F --> G[檢驗假設／尋找反證]
  G --> H[共同設計改善措施]
  H --> I[負責人、資源、期限、指標]
  I --> J[實施與效果驗證]
  J --> K[跨事件分享與更新風險控制]
  K --> A

延伸連結

• 概念：Root_cause_analysis
• 概念：Near_miss
• 概念：Event_timeline
• 概念：Evidence_triangulation
• 概念：Just_culture
• 概念：Psychological_safety
• 概念：Organizational_learning
• 概念：Action_hierarchy
• 概念：Corrective_and_preventive_action
• 永久筆記：近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
• 永久筆記：患者與家屬是調查中的知識夥伴
• 永久筆記：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量

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