Jens Rasmussen 1997 年發表於 Safety Science 的論文,將風險管理視為跨越立法者、管理者、工作規劃者與操作人員的社會技術問題。快速技術變化、競爭壓力與監管變動會改變各層級的工作條件,因此事故分析需要理解限制、可接受表現邊界與人們如何適應變化。
思與行
- 調查者應將現場事件往上追溯至政策、預算、績效壓力與監管環境,也要往下檢查工具、介面和工作流程如何讓限制具體化。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:Rasmussen, J. (1997), Risk management in a dynamic society: a modelling problem, Safety Science, 27(2–3), 183–213.。(來源連結)
- 延伸脈絡:根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 延伸脈絡:單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 延伸脈絡:根因分析必須區分近因促成因素與上游條件
- 書庫導讀:Root-cause_analysis