Jens Rasmussen 1997 年發表於 Safety Science 的論文,將風險管理視為跨越立法者、管理者、工作規劃者與操作人員的社會技術問題。快速技術變化、競爭壓力與監管變動會改變各層級的工作條件,因此事故分析需要理解限制、可接受表現邊界與人們如何適應變化。

思與行

  • 調查者應將現場事件往上追溯至政策、預算、績效壓力與監管環境,也要往下檢查工具、介面和工作流程如何讓限制具體化。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考