NASA Office of Safety and Mission Assurance 的《Fault Tree Handbook with Aerospace Applications》(2002)整理故障樹分析在航太系統中的應用。故障樹從不希望發生的頂端事件往下展開,以 AND、OR 等邏輯關係描述不同故障組合如何導致頂端事件,協助分析系統設計中可能的失效路徑。
思與行
- 故障樹適合系統邊界與失效模式較明確的問題;在高度社會技術情境中,應補上人員決策、管理控制、回饋與環境變化,避免只畫硬體組件。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:NASA Office of Safety and Mission Assurance, Fault Tree Handbook with Aerospace Applications (2002)。(來源連結)
- 延伸脈絡:Fault_tree_analysis
- 延伸脈絡:單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 延伸脈絡:工具應依問題選擇而非依習慣選擇
- 書庫導讀:Root-cause_analysis