VA National Center for Patient Safety 的《Guide to Performing a Root Cause Analysis》將改善措施分為較強、中等與較弱。工程控制、實體環境或設備重新設計、流程簡化與標準化通常較強;軟體修改、增加人力、檢核表等居中;訓練、提醒、警示與加強監督則更依賴個人注意力。弱措施不必然禁止,但不應成為唯一答案。
思與行
- 審查改善方案時,逐項詢問:它是否改變系統條件?是否依賴員工持續記憶?能否在操作錯誤發生前阻止危害?是否經過可用性或情境測試?
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:U.S. Department of Veterans Affairs, Guide to Performing a Root Cause Analysis (RCA)(PDF,2021版)。(來源連結)
- 延伸脈絡:強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
- 延伸脈絡:改善工作必須嵌入日常管理而不是留在調查報告裡
- 延伸脈絡:強效改善措施應降低對記憶與警覺的依賴
- 書庫導讀:Root-cause_analysis