VA National Center for Patient Safety 的《Guide to Performing a Root Cause Analysis》將改善措施分為較強、中等與較弱。工程控制、實體環境或設備重新設計、流程簡化與標準化通常較強;軟體修改、增加人力、檢核表等居中;訓練、提醒、警示與加強監督則更依賴個人注意力。弱措施不必然禁止,但不應成為唯一答案。

思與行

  • 審查改善方案時,逐項詢問:它是否改變系統條件?是否依賴員工持續記憶?能否在操作錯誤發生前阻止危害?是否經過可用性或情境測試?
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考