澳洲 Occupational Health and Safety Body of Knowledge 2024 年版調查章節涵蓋社會技術脈絡、調查者視角與偏誤、證據、證人及專家參與、邏輯分析、假設測試、建議、品質保證與組織學習。它將事故調查視為需要專業能力與品質控制的工作,而不只是套用一張原因分類表。
思與行
- 調查結束後應做程序稽核:問題範圍是否合理、是否尋找反證、是否涵蓋組織條件、結論能否由證據支持,以及改善是否真正完成。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:OHS Body of Knowledge, Chapter 12.6.1: Investigations (current version May 2024)。(來源連結)
- 延伸脈絡:調查者的預設框架可能造成確認偏誤
- 延伸脈絡:因果敘事必須能追溯至可檢驗證據
- 延伸脈絡:根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 書庫導讀:Root-cause_analysis