日本厚生勞動省介紹的醫療事故資訊收集等事業,蒐集醫療機構通報的事故與ヒヤリ・ハット(險些發生、未遂)案例,透過分析報告、季報、年報與每月安全資訊,在醫療機構與社會間共享。此制度亦提供事故分析方法的實務訓練。

思與行

  • 對未造成傷害的事件也要保留學習價值,並將分析回饋做成可被其他機構採用的案例,而不是只在單一單位內部結案。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考