日本厚生勞動省介紹的醫療事故資訊收集等事業,蒐集醫療機構通報的事故與ヒヤリ・ハット(險些發生、未遂)案例,透過分析報告、季報、年報與每月安全資訊,在醫療機構與社會間共享。此制度亦提供事故分析方法的實務訓練。
思與行
- 對未造成傷害的事件也要保留學習價值,並將分析回饋做成可被其他機構採用的案例,而不是只在單一單位內部結案。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻:日本厚生労働省,医療事故情報収集等事業について。(來源連結)
- 延伸脈絡:近失事件能揭示尚未造成傷害的系統弱點
- 延伸脈絡:事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
- 延伸脈絡:事件通報資料必須結合脈絡才能轉化為組織學習
- 書庫導讀:Root-cause_analysis