英國 HSE 的 Human factors in accident investigations 指引指出，調查不應停留在確認人為失誤，而要了解失誤為何發生，並追查背後的潛在原因。指引同時引用組織因素、管理控制與工作情境相關資源，提醒調查者檢視系統如何塑造行為。
思與行
- 訪談時應避免「為什麼不照程序做」這類預設責任的問題，改問當時看到什麼、有哪些目標衝突、程序是否可行、資源與時間是否足夠，以及平常大家如何完成工作。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：UK Health and Safety Executive, Human factors in accident investigations。(來源連結)
- 延伸脈絡：人因失誤是系統訊號並非分析終點
- 延伸脈絡：調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
- 延伸脈絡：人因失誤是系統訊號並非分析終點
- 書庫導讀：Root-cause_analysis