WHO《病人安全》事實資料表指出，造成傷害的錯誤往往不是單一照護人員的孤立失誤，而是系統或流程失效，使人在壓力、複雜性與快速變動的環境中更容易出錯。系統取向並不等於否認個人疏失，而是要求同時檢視工作設計、領導、溝通、資源、流程與外部制度。
思與行
- 這份資料適合作為全書的倫理與方法起點：調查的問題應是「什麼條件讓這個行動在當時變得合理或可能」，而非只問「誰犯了錯」。同時，系統觀點仍須保留對蓄意違規、重大疏忽與責任界線的細緻判斷。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：WHO, Patient safety, fact sheet（世界衛生組織；全球病人安全）。(來源連結)
- 延伸脈絡：人因失誤是系統訊號並非分析終點
- 延伸脈絡：調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
- 延伸脈絡：公正文化讓組織能同時學習與承擔責任
- 書庫導讀：Root-cause_analysis