系統安全與複雜因果地圖

系統安全分析將注意力從孤立失誤轉向人、技術、任務、組織與監管之間的互動。當系統高度複雜、緊密耦合或持續變化時，應檢查控制約束、回饋與逐漸漂移的條件。

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  A[政策與監管] --> B[組織管理與資源]
  B --> C[工作設計與程序]
  C --> D[現場操作與技術]
  D --> E[事件／結果]
  E --> F[回饋與學習]
  F --> A
  G[環境變化與目標衝突] --> B
  G --> C
  G --> D
  H[STAMP／STPA／CAST] --- B
  H --- C
  H --- D
  I[SEIPS] --- C
  I --- D
  J[正常事故／漂移失效] --- E

延伸連結

• 概念：Systems_thinking
• 概念：Socio_technical_system
• 概念：STAMP
• 概念：STPA
• 概念：CAST
• 概念：SEIPS
• 概念：Normal_accident_theory
• 概念：Latent_condition
• 概念：Work_as_done
• 概念：Work_as_imagined
• 永久筆記：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
• 永久筆記：安全文化應從實際決策和控制機制判斷
• 永久筆記：事故調查也要辨識系統如何成功與恢復

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