Charles Perrow《Normal Accidents》以互動複雜度與耦合緊密度兩個面向分析高風險技術系統。作者主張，在某些高度複雜且緊密耦合的系統中，意外互動可能難以事先完全預測；增加更多防護也可能增加系統複雜性。這不是說事故可以接受，而是要求審慎評估系統架構本身。
思與行
- 在追求增加檢查、告警或程序之前，先評估這些防線是否使系統更複雜、更緊密耦合，或讓故障模式更難理解；有時簡化與隔離比再增加控制更安全。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：Perrow, C. (1999/2000), Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies, Princeton University Press.。(來源連結)
- 延伸脈絡：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 延伸脈絡：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 延伸脈絡：單一事件鏈模型難以解釋複雜社會技術事故
- 書庫導讀：Root-cause_analysis