NHS England 的 Patient Safety Incident Response Framework（PSIRF）要求醫療機構建立持續運作的事件回應系統。它取消以「重大事件」門檻決定調查的舊做法，鼓勵依風險、已知因素與改善需求選擇個別事件深度調查、主題式回顧或其他系統學習方法，並要求關照受影響者及追蹤改善。
思與行
- 調查資源有限時，可先釐清問題是否已有充分學習、風險控制是否有效、是否需要跨機構回應，再決定是否開啟個別深度分析。合比例不代表輕忽，而是把資源用在最可能帶來學習與改善之處。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：NHS England, Patient Safety Incident Response Framework（2022；頁面更新至 2025-09）。(來源連結)
- 延伸脈絡：工具應依問題選擇而非依習慣選擇
- 延伸脈絡：根因不是唯一最深處原因而是可行動的因果解釋
- 延伸脈絡：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 書庫導讀：Root-cause_analysis