美國退伍軍人事務部病人安全中心的 RCA 指引採跨專業團隊方式檢視不良事件與險些發生的事件，目標是了解發生了什麼、為何發生，以及如何降低再發。其重點放在照護系統、流程與人因工程，而不是只鎖定涉事者；前線工作者因熟悉實際工作，應參與提出與測試方案。
思與行
- 成立調查小組時，應納入真正理解工作流程的人，避免分析只由管理者或品質部門代表完成。團隊也要把改善方案做測試與效果量測。
- 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀，檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。
參考
- 文獻：U.S. Department of Veterans Affairs, Root Cause Analysis, National Center for Patient Safety。(來源連結)
- 延伸脈絡：調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
- 延伸脈絡：跨專業與前線參與可提升因果模型完整性
- 延伸脈絡：根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量
- 書庫導讀：Root-cause_analysis